Фолликул находится в трубе

Девочка появляется на свет, имея при себе один-два миллиона примордиальных фолликулов. К моменту первой овуляции их количество сокращается до 400 тысяч, однако это все еще огромный пул фолликулов, которого хватило бы примерно на тысячу лет ежемесячных овуляций. Но после 30 лет вероятность зачатия стремительно уменьшается, а к 50–55 годам наступает период менопаузы, связанный с естественным истощением яичника. Так куда же пропадает столь ценный для женщины запас фолликулов и зачем врачу акушеру-гинекологу знать состояние овариального резерва?

Для начала следует вспомнить фолликулогенез: от рождения и до момента первой менструации в яичниках присутствуют только примордиальные фолликулы с первичными ооцитами, часть которых подвергается атрезии.

Несколько примордиальных фолликулов, находясь в аваскулярной зоне яичников в течение нескольких месяцев, стимулируются местными факторами роста и созревают до стадии вторичного фолликула. Далее под действием преимущественно фолликулостимулирующего гормона вторичный фолликул превращается в третичный, или антральный.

Поздний третичный, или преовуляторный, фолликул в момент овуляции разрывается, выпуская ооцит в маточную трубу..

Рисунок 1 | Схема стадий фолликулогенеза

Развитие первичного фолликула до преовуляторного занимает более 120 дней. После того, как он становится преантральным фолликулом диаметром около 0,2 мм, ему требуется около 65 дней для превращения в преовуляторный фолликул. Группы фолликулов постоянно развиваются, но «отбирается» и становится доминирующим фолликулом только один, а все остальные подвергаются атрезии.

Исследование овариального резерва представляет собой косвенную оценку оставшегося фолликулярного пула женщины.

Результаты исследования могут помочь дифференцировать женщин с нормальным и плохим ответом яичников во время стимуляции, а также выявить женщин, которым необходима консервация яйцеклеток перед медицинскими вмешательствами.

Также немаловажна оценка резерва в периоде пременопаузы, так как это позволяет вовремя назначить заместительную гормонотерапию, избавив женщину от неприятных симптомов в менопаузе.

На данный момент для оценки овариального резерва, помимо ультразвукового исследования, используются четыре маркера: фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, ингибин В и антимюллеровский гормон, а также тест с использованием кломифена.

Ультразвуковой метод подсчета фолликулов считается одним из лучших маркеров для оценки функционального резерва яичников, прогнозирования ответа на стимуляцию гонадотропином и для определения вероятности беременности после ЭКО. Исследование помогает предсказать как плохой, так и чрезмерный ответ яичников, и поэтому полезен для индивидуализации оптимальной дозы гонадотропина.

В раннюю фолликулярную фазу (2–5 дни менструального цикла) производится подсчет фолликулов диаметром от 2 до 10 мм, на основании чего рассчитывается доза гонадотропина для стимуляции яичников и оценивается ее эффективность..

Рисунок 2, 3 | Ультразвуковая картина яичников с нормальным и сниженным количеством фолликулов

Таблица 1 | Интерпретация результатов подсчета фолликулов в общей гинекологической практике и перед стимуляцией яичников

Таблица 2 | Интерпретация результатов подсчета фолликулов перед стимуляцией яичников

В стандарты диагностики входят два маркера: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и антимюллеровский гормон (АМГ).

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — гликопротеиновый гормон, который вырабатывается и накапливается в передней доле гипофиза и влияет на функцию половых желез, в частности на рост и созревание фолликулов.

Его базальная концентрация увеличивается на 2–4 день цикла и зависит от уровня эстрадиола и ингибина В, а также возраста женщины.

Результаты теста варьируются в зависимости от цикла, но анализ получил широкое распространение из-за своей простоты и доступности.

Для оценки овариального резерва имеет значение повышение уровня ФСГ (> 10–20 МЕ/л), так как организм по мере истощения резерва будет активно стимулировать рост оставшихся фолликулов, и, чем их меньше, тем выше уровень ФСГ.

В первую очередь этот метод используется для прогнозированиия слабого ответа на стимуляцию (< 2–3 фолликулов или ≤ 4 извлеченных ооцитов) во время ЭКО.

Также по уровню ФСГ мы можем заподозрить первичную яичниковую недостаточность, связанную с врожденным или ятрогенным (химиотерапия, лучевая терапия, резекция яичника) уменьшением числа фолликулов, аутоиммунной дисфункцией яичников.

Немаловажным является повышение ФСГ в пременопаузальном периоде — при значении ФСГ > 18 МЕ/л овариальный резерв считается истощенным, менструальная функция прекращается и женщина входит в менопаузу.

Антимюллеровский гормон (AMГ) — пептидный фактор роста семейства трансформирующих факторов роста бета (TGF-β) — хорошо известен своей ролью в дифференцировке по половому признаку. У женщин АМГ вырабатывается и секретируется зернистыми клетками фолликулов примерно с 36 недели гестации и до менопаузы.

Уровень АМГ очень низок и едва выявляется в неонатальном периоде, но, тем не менее, небольшое его увеличение происходит через несколько недель после рождения, а пик достигается в возрасте около 25 лет.

Функция антимюллеровского гормона в организме женщины репродуктивного возраста заключается в участии в созревании фолликулов за счет подавления роста соседних примордиальных фолликулов и уменьшения их чувствительности к ФСГ, что создает условия для овуляции только одного фолликула в каждом менструальном цикле.

Так как АМГ синтезируется растущими фолликулами, его концентрация напрямую зависит от их количества.

В свою очередь пул небольших растущих фолликулов параллелен общему количеству первичных фолликулов, и во время ранней фолликулярной фазы количество антральных фолликулов и уровни AMГ коррелируют, что позволяет использовать данный маркер для оценки овариального резерва. Преимущество данного маркера в стабильности показателей в отдельном цикле и между циклами.

Сывороточные уровни AMГ снижаются с возрастом — начиная с 21 года уровень этого гормона ежегодно уменьшается на 5,6 %, и за 3–5 лет до наступления менопаузы АМГ перестает обнаруживаться при анализе.

С 2013 года ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) и NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования) рекомендуют измерять уровень AMГ перед проведением ЭКО, чтобы индивидуализировать тактику стимуляции яичников. Консенсус NICE устанавливает пороговое значение АМГ 0,75 нг/мл (5,4 пмоль/л) для прогнозируемого низкого ответа на стимуляцию и 3,5 нг/мл (25 пмоль/л) для сильного ответа.

Недавние исследования показали, что AMГ демонстрирует лучшие результаты по сравнению с ФСГ и ингибином В при прогнозировании ятрогенной потери фолликулов. Также его анализ позволяет отслеживать изменения яичникового резерва во время химиотерапии.

Сообщается о снижении уровня АМГ на 55 % после одного цикла ХТ, а также о корреляции базовых уровней АМГ с уровнями АМГ после первого цикла ХТ, поскольку они оставались выше у пациенток с более высокими базовыми уровнями АМГ в сыворотке.

Лучевая терапия также признана высокотоксичной для яичников даже в низких дозах и связана с крайне низкими или необнаружимыми значениями АМГ у пациенток после лечения. Кроме того, можно оценить овариальный резерв после оперативного вмешательства на яичниках (эндометриомы, кисты и т. д.) путем сравнения уровней AMГ до и после операции.

Операция по удалению эндометриом, требующая резекции участка ткани яичника, приводит к значительному снижению уровня АМГ, выраженность чего также коррелирует с двусторонностью поражения и тяжестью эндометриоза. Поэтому крайне важно учитывать эти последствия перед операцией у пациенток с эндометриозом, в будущем планирующих беременность.

Другие маркеры, такие как ингибин В и эстрадиол, имеют широкую вариабельность показателей в зависимости от цикла и не могут быть изолированно использованы в качестве достоверного маркера для оценки овариального резерва, однако стоит сказать пару слов и о них.

Ингибин В — гликопротеиновый гормон, который выделяется в основном преантральными и антральными фолликулами. Его концентрация напрямую зависит от их количества: чем меньше фолликулов, тем ниже уровень ингибина В.

Благодаря отрицательной обратной связи с центром, контролирующим секрецию ФСГ, уменьшение концентрации ингибина В приводит к повышению секреции гипофизом ФСГ и к его более высоким уровням в ранней фолликулярной фазе.

Эстрадиол — стероидный гормон из группы эстрогенов, секретируются развивающимися фолликулами. Как и ингибин В, эстрадиол посредством отрицательной обратной связи изменяет уровень ФСГ — увеличение эстрадиола уменьшает секрецию ФСГ.

Повышение эстрадиола > 60–80 пг/мл в раннюю фолликулярную фазу может свидетельствовать об ускоренном развитии фолликулов с истощением фолликулярного аппарата, а также общем старении репродуктивной системы.

Измерение эстрадиола полезно в случае с изолированным ложно-низким уровнем ФСГ, так как повышенный эстрадиол может замаскировать повышение ФСГ за счет обратной связи.

• Снижение эстрадиола и ингибина В свидетельствует об уменьшении количества фолликулов в пременопаузальный период и у женщин с первичной недостаточностью яичников.
• Для начала следует сказать, что на данный момент проба не входит в стандарты первичной оценки функционального резерва яичников и может быть использована в случаях с немолодыми пациентками, имеющими трудности с зачатием при нормальном уровне фолликулостимулирующего гормона.
• Кломифен представляет собой нестероидный блокатор эстрогеновых рецепторов — его прием приводит к снижению уровня эстрадиола, что посредством обратной связи должно повлиять на секрецию ФСГ, увеличивая ее.

CCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test) основан на измерении уровня сывороточного ФСГ до (3-й день цикла) и после (10-й цикл цикла) приема кломифена (100 мг/сут с 5 по 9 дни цикла). Повышение концентрации ФСГ в любой из этих дней свидетельствует о снижении резерва яичников.

По данным некоторых исследований, посвященных ЭКО, пациенткам с увеличением ФСГ на 10 день после пробы для индукции овуляции может потребоваться большая дозировка препаратов, а частота беременностей у них ниже.

Но, учитывая вариабельность результатов этого теста в зависимости от цикла, его прогностическая ценность невелика.

Источники:

1. Oh S. R., Choe S. Y., Cho Y. J. Clinical application of serum anti-Müllerian hormone in women //Clinical and experimental reproductive medicine. – 2019. – Т. 46. – №. 2.
2. Jirge P. R. Ovarian reserve tests //Journal of human reproductive sciences. – 2011. – Т. 4. – №. 3.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine et al. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 103. – №. 3.
4. Coelho Neto M. A. et al. Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2018. – Т. 51. – №. 1.
5. Committee on Gynecologic Practice et al. Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing //Obstetrics and gynecology. – 2015. – Т. 125. – №. 1.
6. Carr B. R. Essential reproductive medicine. – McGraw Hill Professional, 2005.
7. Georges A. et al. FOXL2: a central transcription factor of the ovary //Journal of molecular endocrinology. – 2014. – Т. 52. – №. 1.

Фолликулометрия — овуляция на УЗИ | Университетская клиника

Фолликулометрия – это метод диагностики функции яичников с помощью ультразвукового аппарата. Исследование проводят для оценки роста и развития доминантного фолликула. Это полостное образование, в котором созревает яйцеклетка.

Фолликулометрия позволяет контролировать созревание фолликула и точно определить день овуляции. Процедуру проводит врач-УЗИ.

Фолликулометрия

Когда показана процедура?

Фолликулометрию гинеколог назначает в таких случаях:

Во время проведения фолликулометрии врач может также установить патологии малого таза.

Задачи фолликулометрии

Основная цель УЗИ-диагностики – подтвердить факт овуляции. Одновременно процедура дает возможность:

• отследить изменение эндометрия и его соответствие каждому периоду циклу;
• определить состояние матки и придатков;
• установить причины нерегулярных менструаций;
• выявить опухоли, кисты и другие новообразования;
• наблюдать за процессами в организме женщины после разрыва фолликула;
• выбрать лучший день для оплодотворения;
• контролировать эффективность гормонального лечения;
• выявить ановуляторный цикл;
• определить патологии созревания яйцеклетки (кистоз яичников, лютеинизация фолликула, др.);
• контролировать рост фолликулов перед ЭКО.

Подготовка

Накануне процедуры врачи рекомендуют соблюдать такие правила подготовки:

• Придерживаться диеты – отказаться от продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике. К ним относят бобовые, белый хлеб, сырые фрукты и овощи и .т.д.
• Соблюдать гигиену половых органов.
• Очистить кишечник при помощи клизмы.

Эти действия облегчают проведение диагностики.

Как проводится исследование

Исследование проводится с помощью обычного ультразвукового датчика. Врач определяет методику проведения фолликулометрии — через половые пути или брюшную стенку.

Процедура безболезненна, не вызывает дискомфорта и не имеет противопоказаний. Процедуру можно проводить без ограничений, поскольку ультразвук безопасен для организма. Наблюдение занимает 10-20 минут.

По окончании исследования специалист выдает заключение.

• Абдоминальный (трансабдоминальный) ультразвук — через брюшную полость – это стандартное УЗИ матки и придатков. Пациентка располагается на кушетке и оголяет брюшную стенку до лобка. Исследуемый участок смазывают гелем-проводником для получения более четкого изображения. Исследование проводят на полный мочевой пузырь. Поэтому нежелательно мочится перед процедурой. Накануне УЗИ — фолликулометрии — соблюдайте диету для нормализации газообразования.
• При интравагинальном УЗИ датчик вводят во влагалище. Женщина ложится на спину и подтягивает колени к груди. На датчик надевают презерватив в целях личной гигиены и предотвращения случайного заражения. Исследование проводят на пустой мочевой пузырь.

Стоимость УЗИ в Университетской клинике

В ходе фолликулометрии доктор оценивает:

• количество фолликулов;
• их форму и размер;
• наличие фолликула с яйцеклеткой;
• размер эндометрия;
• наличие фолликулярных кист.

Начинают наблюдение на 7-9 сутки от первого дня менструации. В норме уже через 7-10 дней происходит овуляция. В это время яйцеклетка разрывает стенки фолликула и выходит в брюшную полость. Обычно в течение стандартного цикла доктор проводит 4-5 исследований с промежутком 1-3 дня:

1. Первый сеанс проводится сразу после месячных. В норме на экране определяется 2-3 фолликула размером 5-9 мм. Эндометрий имеет однородную структуру;
2. Второе исследование проводят на 10-11 день цикла. На второй процедуре определяется доминантный фолликул, размер которого на 4-5 мм больше других. Если на этом этапе доминант не обнаружен, фолликулометрию в этом цикле можно не продолжать;
3. На третьей процедуре на УЗИ уже видны признаки приближающейся овуляции. Размер фолликула достигает 2,1-2,3 см, а толщина эндометрия составляет 10-12 мм. В структуре эндометрия четко прослеживаются три слоя. При фиксации таких признаков следующую процедуру проводят через сутки;
4. На четвертом УЗИ обычно диагностируют овуляцию. На УЗИ фолликул больше не визуализируется, а вместо него формируется желтое тело. В брюшной полости определяется свободная жидкость;
5. Пятую процедуру проводят только, если была установлена овуляция на 15-17 день цикла. На УЗ-аппарате видно желтое тело и однородный эндометрий толщиной не менее 1,3 см;
6. Шестую процедуру проводят, если фолликулометрия назначена для подготовки к беременности. Исследование выполняют на 21-23 день менструального цикла. В этот период оплодотворенная яйцеклетка проникает в матку. На УЗИ можно оценить структуру эндометрия и размер желтого тела.

Выводы по фолликулометрии: расшифровка результатов

В таблице представлены основные параметры роста доминантного фолликула. На их основании делают вывод по исследованию.

Размер фолликула	День менструального цикла	Время до наступления овуляции (срок 28 дней)	Пояснения
4 мм.	1-4 день	10-14 дней	Развивается около 20 первичных фолликулов
5-6 мм.	5 день	9-10 дней	Часть первичных фолликулов рассасывается
9-10 мм.	7 день	7-8 дней	Выделяется один доминантный фолликул
12-14 мм.	8-9 день	5-6 дней	Доминантный фолликул растет
15-16 мм.	10 день	4 дня	Атрезия вторичных пузырьков
18 мм.	11 день	3 дня	Рост яйцеклетки
19-20 мм.	12 день	2 дня	Диаметр пузырька и размер полости увеличиваются
22 мм.	13 день	1 день	Пузырек явно возвышается над поверхностью яичника
24 мм.	14 день	Овуляция	Фолликул лопается. Яйцеклетка выходит в полость малого таза и готова к оплодотворению

Результаты УЗ-диагностики выступают основанием для следующих диагнозов.

Нормальный овуляторный цикл

На УЗИ четко видно созревание фолликула с яйцеклеткой. На 14-17 день размер фолликула с яйцеклеткой увеличивается до 24 мм. Далее яйцеклетка разрывает стенки полостного образования и выходит в полость малого таза вместе с овуляторной жидкостью. На месте фолликула образовывается желтое тело.

Признаки естественной овуляции на УЗИ:

• доминантный фолликул исчезает, хотя раньше четко определялся;
• в пространстве за маткой появляется свободная жидкость;
• вместо фолликула появляется желтое тело.

При нормальной овуляции также повышается количество прогестерона через 5-7 суток. При необходимости факт овуляции можно подтвердить с помощью лабораторного анализа крови на гормоны. На основании таких результатов делают вывод о нормальном овуляторном цикле.

В этот период возможно успешное оплодотворение. Любые другие состояния оценивают как ановуляторный цикл. В норме у любой женщины за год может быть до 3 циклов без выхода яйцеклетки. С возрастом их количество увеличивается, а вероятность беременности снижается.

Ановуляторный цикл

Фолликулометрия может установить ановуляцию. Исследование также может определить причины этого состояния:

• Статические фолликулы – полостные образования не развиваются. На изображении УЗИ нет доминантного фолликула. На последующих процедурах не визуализируется желтое тело. Лабораторные анализы подтверждают низкий прогестерон, что соответствует начальной фазе менструального цикла. В гинекологии такие признаки часто фиксируют при поликистозе яичников;
• Атрезия – уменьшение доминантного фолликула перед овуляцией. Изначально фолликул нормально развивается, но за несколько дней до предполагаемой овуляции резко уменьшается. В результате яйцеклетка так и не выходит наружу. На УЗИ врач отмечает регрессию фолликула и отсутствие признаков желтого тела. Результаты подтверждает низкий прогестерон в крови. Атрезия связана с нарушением выработки лютеинизирующего гормона. Его низкий уровень не дает яйцеклетке созреть;
• Персистенция – неовулировавший фолликул остается в состоянии зрелости до конца цикла. Доминантный фолликул увеличивается и достигает зрелости, но выход яйцеклетки так и не происходит. На УЗИ в течение нескольких исследований нет признаков образования желтого тела. Дальнейшие физиологические процессы не происходят с яйцеклеткой из-за эндокринных нарушений;
• Киста – созревший фолликул вместе с яйцеклеткой уплотняется и увеличивается. На очередном сеансе фолликулометрии врач видит фолликул, размер которого превышает 2,5 см. Желтое тело не визуализируется. Фолликулярные кисты увеличиваются до 8 см, а затем самостоятельно регрессируют. Обычно медикаментозное лечение не требуется. Уже через 2-3 месяца киста не определяется на УЗИ;
• ЛНФ – преждевременное повышение выработки лютеина. Врач наблюдает естественное созревание фолликула, однако выхода яйцеклетки так и не происходит. Преждевременная лютеинизация приводит к быстрому угасанию фолликула. Это четко просматривается в динамике с помощью фолликулометрии. На УЗИ также отсутствует жидкость в пространстве за маткой. В такой ситуации оплодотворение невозможно. Поскольку без овуляторной жидкости яйцеклетка не может попасть в брюшную полость. Синдром ЛНФ часто наблюдают при болезнях нервной системы, половых инфекциях, гормональной дисфункции.

Восстановление овуляции

По результатам фолликулометрии доктор делает вывод о функциональности яичников. При диагностике ановуляторного состояния необходима медицинская коррекция для восстановления овуляции. Схему лечения составляют индивидуально в зависимости от диагноза и сопутствующих болезней. Пациентке назначают лекарства таких групп:

• Гормональные препараты – для нормализации выработки прогестерона, лютеина и других гормонов. Это стимулирует овуляцию;
• Антибиотики и противовоспалительные – при диагностики половых инфекций;
• Успокоительные препараты – стресс и психологическое напряжение негативно влияют на репродуктивное здоровье женщины. Поэтому лечение ановуляции должно проходит в спокойной обстановке;
• Витамины и иммуностимуляторы – укрепляют иммунитет и нормализуют обменные процессы.

В период лечения женщина должна соблюдать диету и отказаться от вредных привычек. Полезны для женского здоровья физиопроцедуры – лазер, электрофорез, УВЧ.

В «Университетской клинике» созданы комфортные условия для анализа репродуктивного здоровья женщины. Опытные гинекологи и врачи-УЗИ помогут нормализовать овуляцию, и подготовиться к беременности.

Яйцеклетки и овогенез

Яйцеклетки в отличие от мужских половых клеток размножаются, их количество увеличивается у зародышей, плодов женского пола, т.е. когда плод находится еще в утробе матери.

При этом образуются так называемые примордиальные фолликулы, располагающиеся в глубоких слоях коркового вещества яичника. Каждый такой примордиальный фолликул содержит молодую женскую половую клетку — овогонию, окруженную одним слоем фолликулярных клеток.

Овогонии многократно митотически делятся, превращаясь в первичные овоциты {овоциты первого порядка), которые сохраняются в яичнике девочки вплоть до ее полового созревания.

К началу полового созревания в яичниках около 300 000 первичных овоцитов диаметром около 30 мкм каждый. Вместе с окружающими двумя слоями клеток фолликулярного эпителия первичный овоцит составляет первичный фолликул.

У девушек в период полового созревания и у половозрелых женщин большинство первичных овоцитов погибает. В течение жизни женщины созревает только 400-500 яйцеклеток.

Каждые 21-28 дней, в соответствии с индивидуальным менструальным циклом, обычно один фолликул (или, реже, два) достигает зрелости. Диаметр зрелого (пузырчатого) фолликула достигает 1 см. Остальные растущие в это время фолликулы подвергаются обратному развитию — атрезии.

На месте гибели таких недозревших и погибших фолликулов остаются структуры, получившие название атретических тел.

В процессе созревания первичный овоцит проходит стадии мейоза. В результате мейотического деления образуется вторичный овоцит, имеющий уже одинарный (гаплоидный) набор хромосом (n=23), и маленькое, так называемое полярное тельце с таким же (n=23) набором хромосом.

При этом первичные фолликулы превращаются во вторичные фолликулы. Внутри таких фолликулов накапливается жидкость, а вокруг каждого вторичного овоцита образуются две оболочки — цитолемма и слой фолликулярных клеток.

Таким образом, вторичный фолликул превращается в пузырчатый (созревший) фолликул, заполненный фолликулярной жидкостью.

Во время роста и развития первичных фолликулов увеличивается в размерах яйцеклетка. Вокруг нее образуется прозрачная оболочка из гликозаминогликанов и других веществ, а вокруг этой оболочки располагается слой кубических фолликулярных клеток, секретирующих фолликулярную жидкость, содержащую женские половые гормоны — эстрогены.

В это время яйцеклетку окружают фолликулярные клетки и вместе с последними она смещается к стенке фолликула, где образует яйценосный холмик (cumulus oophorus). Таким образом, первичный фолликул превращается во вторичный (пузырчатый). Овоцит уже не увеличивается в размерах, сами фолликулы продолжают укрупняться.

В эту фазу овоцит вместе с окружающими его прозрачной оболочкой (zona pellucida) и слоем фолликулярных клеток, получивших название лучистого венца (corona radiata), смещается к верхушке растущего фолликула. По мере увеличения размеров фолликула соединительная ткань вокруг него уплотняется и образует внешнюю оболочку — теку фолликула (theca folliculi).

В эту оболочку врастают многочисленные кровеносные капилляры.

У теки различают два слоя: внутренний и наружный. У внутреннего слоя теки (оболочки) возле кровеносных капилляров располагаются многочисленные интерстициальные клетки, а наружный слой (оболочка) теки состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. Внутри зрелого фолликула, достигающего в диаметре 1 см, имеется полость, содержащая фолликулярную жидкость (liquor follicularis).

По мере созревания фолликул постепенно достигает поверхностного слоя яичника. В период овуляции стенка такого фолликула разрывается, яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью поступает в брюшинную полость, где попадает на бахромки трубы, а затем в брюшное (брюшинное) отверстие маточной трубы.

На месте лопнувшего фолликула остается заполненное кровью углубление, в котором формируется желтое тело (corpus luteum).

Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, то желтое тело имеет небольшие размеры (до 1,0-1,5 см), существует недолго и называется циклическим (менструальным) желтым телом (corpus uteum ciclicum, s.menstruationis).

В дальнейшем оно прорастает соединительной тканью и получает название беловатого тела (corpus albicans), которое через некоторое время рассасывается.

Если яйцеклетка оплодотворяется, то наступает беременность, желтое тело беременности (corpus uteum graviditatis) увеличивается в размерах, достигает 1,5-2,0 см в диаметре и существует весь период беременности, выполняя внутрисекреторную функцию. В дальнейшем оно также замещается соединительной тканью и превращается в беловатое тело (corpus albicans). На местах лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются углубления и складки; их количество с возрастом увеличивается.

[1], [2], [3], [4], [5]

Оплодотворение яйцеклетки — описываем процесс зачатия подробно

• Зачатие — сложный механизм и для его успеха нужны определенные условия, которые бывают далеко не у всех мужчин и женщин, желающих завести ребенка.
• Фертильный период — это благоприятное время, когда яйцеклетка вероятнее всего оплодотвориться. Половая клетка покидает яичник и «ожидает» встречи с самым активным сперматозоидом всего двое суток, в то время, как спермии могут «караулить» долгожданный выход яйцеклетки до пяти суток. Учитывая оба фактора (женский и мужской), длительность фертильного периода составляет до восьми суток. Существует несколько способов определения овуляции (календарь, базальная температура, специальные тесты), о которых подробнее расскажет гинеколог с учетом индивидуальной продолжительности менструального цикла. Так, при 28-дневном цикле оплодотворение наиболее вероятно с 10 по 18 день цикла.
• Репродуктивное здоровье — безусловно, при нарушении сперматогенеза или/и процесса овуляции или при других серьезных проблемах, негативно влияющих на фертильность (гормональный дисбаланс, гипофизарные опухоли, болезни эндокринных желез, другое), об успешном зачатии речь не идет, разве что, с помощью ВРТ.
• Частота занятий сексом — многие пары ошибаются, считая, что, чем чаще занимаешься сексом, тем быстрее и вероятнее наступит беременность. В действительности, при частой эякуляции у мужчины уменьшается количество спермы и ухудшается ее качество. Поэтому перед очередной попыткой партнер должен двое-трое суток отдохнуть для восстановления сперматогенеза. Но так же верно и то, что пары, занимающиеся сексом редко (раз в неделю и менее), уменьшают свои шансы родительство примерно в 10 раз.
• Нужная поза — многие женщины «изощряются», становясь после секса то в позу «березки», то еще какую-то гимнастическую позицию, в желании удержать сперму внутри себя. Наилучшая поза для оплодотворения яйцеклетки индивидуальна и зависит от особенностей ст роения половых органов. В идеале, этот вопрос лучше обсудить со своим гинекологом.
• Гигиена — мыльные растворы изменяют рН влагалища, что может негативно сказаться на жизнеспособности сперматозоидов. Рекомендуется не пользоваться гигиеническим средством после интимной близости, также не нужно спринцеваться.

Среди этих условий нет какого-то главного, только при совокупном «удачном» стечении обстоятельств оплодотворение яйцеклетки произойдет. А если самостоятельно не удается «поймать» овуляцию, то ее можно определить с помощью ультрасонографии, на ультразвуковом аппарате визуализируется созревание фолликула.

Процесс оплодотворения, управляемый гипоталамусом, проходит несколько этапов до формирования полноценного эмбриона:

• Овуляция – процесс, при котором яйцеклетка покидает половую железу (яичник), в которой она образуется и после разрыва фолликула эвакуируется в фаллопиеву трубу (яйцевод), где и должно происходить слияние женкой и мужской гаметы, то есть, оплодотворение. Яйцеклетка выходит примерно за две недели до начала цикла, примерно, в середине цикла при условии, что цикл регулярный. Небольшое отклонение срока данного процесса считается нормальным.
• Образование желтого тела – яйцеклетка покинула фолликул и преобразовалась во временную эндокринную железу – желтое тело, которая должна вырабатывать прогестерон (гормон беременности) и эстроген. Под воздействием прогестерона эндометрий (внутренний маточный слой) утолщается для успешного прикрепления к нему эмбриона. Это важнейшая стадия, от которой зависит, наступит ли вообще беременность.
• Пенетрация – после встречи гамет, сперматозоид еще должен проникнуть в яйцеклетку, чтобы произошло оплодотворение. Для этого спермий «атакует» блестящую оболочку женской гаметы, чтобы ее разрушить. На головке спермия имеется гиалуронидаза, с помощью которой он разрушает лучистый венец. Есть научные данные, что один сперматозоид не сможет справиться с разрушением крепкой блестящей оболочки яйцеклетки. В этом процессе доминантному сперматозоиду, который совершит оплодотворение, помогают другие спермии.
• Преодоление оболочки – для проникновения под оболочку яйцеклетки спермий использует акросому (пузырек с гиалуроновой кислотой), которая взаимодействует с лигандами (молекула, связанная с акцептором), имеющимися на блестящей оболочке. В месте контакта барьерная оболочка разрушается, куда и проникает сперматозоид.
• Кортикальная реакция – «впустив» к себе один сперматозоид, яйцеклетка защищается от остальных с помощью ферментов, выделяемых во внешнюю среду. Благодаря этим ферментам блестящая оболочка приобретает непроницаемость и не пропускает сперматозоиды к яйцеклетке.
• Образование зиготы – клетка, форма эмбриона, содержащая двойной хромосомный набор является результатом оплодотворения. Продолжительность стадии – 26–30 часов.

Эмбрион проходит в своем развитии несколько стадий:

• дробление — двигаясь по фаллопиевым трубам с помощью эпителиальных ресничек, зигота попадает в матку, где начинается митотическое деление, при котором увеличивается численность клеток зиготы (бластомеры), но уменьшаются их размеры. Деление может быть синхронным, когда клетки делятся одновременно и асинхронным. Бластомеры одинаковы, не связаны друг с другом, удерживаются блестящей оболочкой, в случае повреждения которой, эмбрион распадется на отдельные клетки или группы. В таких случаях изредка могут формироваться два или больше независимых идентичных эмбрионов, дающих начало развитию однояйцевых близнецов. Продолжительность процесса – до трех суток;
• дифференциация — у эмбриона появляется эмбриобласт (внутренний слой, клеточная масса) и трофобласт (наружный слой), обеспечивающий контакт между организмом матери и зародышем;
• морула — когда зигота прекращает деление, наступает стадия морулы – раннее развитие зародыша;
• бластула — когда в зародыше появляется полость, пузырь, он становится бластулой – окончательная стадия деления плодного яйца;
• гаструла (гаструляция) — у эмбриона образуются зародышевые пласты (листки) в виде эктодермы (наружного листка) и эндодермы (внутреннего листка);
• нейрула — у зародыша формируется нервная пластинка, замыкающаяся в нервную трубку;
• органогенез — завершающий этап процесса оплодотворения яйцеклетки, на котором образуются ткани и железы, впоследствии из них формируются органы и системы плода.

После оплодотворения яйцеклетки на 7–10 день наступает очередь важнейшего процесса – имплантации, если он не произойдет, то случится выкидыш еще до того, как факт беременности будет установлен. 

Для надежного закрепления в эндометрии, трофобласт выбрасывает своеобразные отростки с питательной жидкостью, которые погружает в маточный слой. К этому времени прогестерон уже подготовил эндометрий к внедрению бластоцисты: слой стал достаточно толстым, чтобы окружить имплантированный эмбрион со всех сторон.

В свою очередь трофобласт выделяет хорионический гонадотропин, стимулирующий желтое тело к продуцированию прогестерона и предотвращая наступление месячных.

 Если по каким-то причинам транспортировка зиготы в полость матки нарушена, то зародыш прикрепится в фаллопиевой трубе, то есть наступит внематочная беременность.

По религиозным и социальным представлениям после того, как сперматозоид оплодотворит яйцеклетку, начинается новая человеческая жизнь. Даже более 50% атеистов в России поддерживают данную версию, около 65% верующих, примерно 50% мужчин, 74% женщин.

Особенности процесса оплодотворения

Упрощенно схему оплодотворения яйцеклетки можно представить следующим образом. При естественном интимном контакте мужская семенная жидкость проникает во влагалище, среда которого в силу повышенного рН губительна для большинства сперматозоидов. Но наиболее жизнеспособные сперматозоиды попадают по цервикальному каналу в шейку, затем – в матку.

На этом пути спермии преодолевают еще одну преграду – шеечную слизь, которая при высокой вязкости и большом количестве может вовсе «перекрыть» дорогу мужским половым клеткам в матку, что зачастую становится причиной бесплодия (подробнее о причинах бесплодия читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru). Сперматозоидов, стремящихся оплодотворить яйцеклетку, должно быть не меньше 10 миллионов, тогда зачатие будет успешным.

При использовании ВРТ половые клетки и эмбрион проходят те же этапы развития, кроме непосредственно слияния двух гамет, которое осуществляется в лабораторных условиях. Эмбрион также развивается в пробирке в стерильных условиях, пока не достигнет стадии имплантации.

Текст утверждён заведующей эмбриологической лабораторией, кандидатом биологических наук Апрышко Валентина Петровна.

Как созревают яйцеклетки

четверг, июля 18, 2013 — 07:27

Яйцеклетки — женское начало, дающее новую жизнь. В яичниках яйцеклетки заключены в оболочку — фолликул. Во время созревания яйцеклетки зреет и фолликул. Фолликулярная полость заполнена жидкостью, в которой и находится яйцеклетка. Как происходит рост и созревание фолликулов?

Яичниковый фолликул — островок клеток, окружающих яйцеклетку. Так называемые примордиальные фолликулы мигрируют в ткани яичников ещё на этапе эмбриогенеза. Общее число примордиальных фолликулов в тканях яичников к моменту рождения ребёнка достигает 1-2 миллиона. Большая часть этих микроскопических зачатков яйцеклеток рассасывается, на момент начала полового созревания их остаётся 300 тысяч.

У женщин детородного возраста каждый менструальный цикл под влиянием фолликулостимулирующего гормона начинают созревать около десяти фолликулов. К началу выхода зрелой яйцеклетки (овуляции) формируется доминантный фолликул. Он постепенно увеличивается в размерах, при этом в тканях яичников образуется небольшая полость, заполненная жидкостью.

К моменту овуляции диаметр этой полости, которая называется граафов пузырёк, достигает 2 см. Чуть меньше в диаметре вторичные фолликулы. Яйцеклетка «плавает» в жидкости, содержащейся в граафовом пузырьке.

В процессе созревания фолликулов клетки, окружающие яйцеклетку, продуцируют эстрогены – женские половые гормоны. В среднем созревание фолликула продолжается в течение 2 недель.

За день до овуляции уровень эстрогенов резко возрастает, что вызывает выброс лютенизирующего гормона. Доминантный фолликул при овуляции разрывается, из него выходит готовая к оплодотворению яйцеклетка.

Оставшиеся фолликулы рассасываются.

Фазы менструального цикла

Существует деление менструального цикла на фазы, в зависимости от того, каков размер и где находится фолликул. Фаза от начала менструального цикла называется фолликулярная. Период, в который яйцеклетка покидает фолликул, называется фаза овуляции.

Лютеиновая фаза начинается с момента овуляции. Клетки граафова пузырька после выхода яйцеклетки образуют жёлтое тело, которое начинает продуцировать особый гормон — прогестерон. Задача прогестерона — подготовить эндометрий к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Если этого не происходит, к началу менструации жёлтое тело рассасывается.

Таковы циклические изменения в яичниках. Теперь мы можем ответить на частый вопрос, интересующий многих женщин: сколько должно быть фолликулов?

Фолликулы хорошо видны на экране ультразвукового сканнера. УЗИ фолликула и яичников часто проводится в ходе диагностики нарушений овуляции, при подготовке к извлечению яйцеклеток в ходе ЭКО. В среднем обнаруживается несколько фолликулов, от 1-2 до 4-5. В норме иногда возможно созревание 2-3 доминантных фолликулов одновременно.

Во время подготовки к ЭКО проводится стимуляция фолликула, что приводит к одновременному созреванию 4-6 яйцеклеток. Стимуляция фолликула проводится с помощью уколов, содержащих хорионический гонадотропин, или ХГЧ.

Процедура ЭКО была бы слишком ненадёжной, если бы извлекался только один фолликул. Укол ХГЧ оказывает мощнейшее стимулирующее действие на яичники.

Это необходимая мера, так как при ЭКО для надёжности нужно иметь несколько яйцеклеток.

Узи мониторинг созревания фолликула

Увеличенные фолликулы, их большое число каждый менструальный цикл — признаки гормональных нарушений. Из-за гормональных нарушений могут возникать различные заболевания.

Например, фолликулярные и лютеиновые кисты яичников. Они представляют собой чрезмерно увеличенные фолликулы, в которых не произошла овуляция.

Нарушения созревания фолликулов, отсутствие овуляции — частые причины бесплодия.

Для того, чтобы исключить бесплодие из-за отсутствия созревания фолликулов с последующей овуляцией, обычно проводят УЗИ мониторинг роста фолликулов. Для этого каждые несколько дней делается УЗИ яичников. Определяется рост, размеры, число фолликулов. Исследование называется фолликулометрия.

УЗИ яичников. Стрелкой указан доминантный фолликул. 10 день.

•  
• Фолликулы на 7 день визуализируются как маленькие, 5-6 мм в диаметре, полости в ткани яичников, заполненные жидкостью.

Фолликул на 11 день достигает размера 10-12 мм в диаметре. Уже с большой точностью можно определить, какой фолликул доминантный.

Достигает фолликул 18 мм на 12 день цикла. Большой фолликул, 21 мм, говорит о том, что совсем скоро будет овуляция. Обычно это 13-15 день цикла. Огромный фолликул, 28-30 мм и более — скорее всего, образовалась фолликулярная киста. Как правило, такие кисты носят функциональный характер и проходят самостоятельно.

На 14 день происходит овуляция. После разрыва доминантный фолликул может исчезнуть, или уменьшится в размерах.

После завершения овуляции, как было сказано выше, фолликул превращается в жёлтое тело. Для успешного наступления беременности важен уровень гормона жёлтого тела — прогестерона.

Если уровень этого гормона окажется ниже требуемого, беременность может не наступить, или прерваться на ранних сроках. В таком случае говорят о недостаточности жёлтого тела.

Для исключения этой патологии продолжают делать регулярные УЗИ яичников, проводят определение уровней прогестерона в крови.

Embedded video for Как созревают яйцеклетки

фолликулы, Фолликулярная фаза, ХГЧ, УЗИ